Les erreurs commises par un opérateur de machine ou de procédé industriel représentent la principale cause de plusieurs sinistres et accidents en milieu de travail. La formation est-elle toujours la solution? Ces erreurs humaines ont fait l’objet de plusieurs recherches notamment en lien avec la santé et la sécurité, l’assurance qualité et la productivité industrielle, le milieu manufacturier et celui de la construction. Elles sont en général la conséquence accidentelle d’une mauvaise décision, d’une distraction, d’une déviation volontaire d’une procédure, etc. Autrement dit, elles découlent d’« une défaillance dans une action planifiée pour atteindre un résultat souhaité ». Les erreurs d’opérateurs peuvent être classées en différentes catégories, selon leur cause :
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Accomplir une tâche de manière incorrecte ou à l’extérieur du temps requis
Les procédures décrivent la plupart des tâches que les opérateurs doivent effectuer dans un processus ou une installation manufacturière. Elles détaillent les étapes que l’opérateur doit suivre pour accomplir son travail (par exemple, nettoyer une pièce d’équipement) de même que leur séquence. Elles précisent aussi les risques et les dangers liés à ces tâches, l’équipement de protection individuelle (EPI) requis, les critères de verrouillage et d’étiquetage à respecter, et bien plus.
Dans ce cas particulier, c’est soit la connaissance soit le savoir-faire qui fait défaut à l’opérateur pour qu’il s’acquitte correctement de ses tâches, et la formation s’avère la première solution à envisager.
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Échouer à accomplir une tâche correctement ou omettre de l’accomplir
Échouer à accomplir une tâche ou omettre de l’accomplir indique un bris du respect de la procédure. Celui-ci peut être attribuable au fait que l’omission de la tâche soit de facto normalisée dans l’installation — parce que c’est plus rapide, plus sécuritaire, plus facile, moins coûteux, etc. Ces manquements sont aussi vus comme des « raccourcis », des « solutions de contournement » ou des « cas de non-conformité », selon le côté de l’exécution de la tâche où l’on se trouve… Ils sont très répandus, et difficiles à enrayer. Ils peuvent nécessiter de restructurer un processus ou une procédure, de réviser la culture de normalisation des manquements dans l’installation, de réexaminer les règles de sécurité au travail, etc.
Bien que la formation puisse améliorer la situation, elle n’en est pas la solution principale.
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Accomplir une tâche en extra ou non nécessaire, ou accomplir des tâches hors séquence
Ce type d’erreur peut relever d’un faux pas, d’une défaillance ou d’une action involontaire. Il est plus fréquent dans des situations où l’opérateur connaît bien la tâche, mais manque de concentration dans son exécution.
La formation est d’un recours limité dans ces cas qui exigent d’améliorer le contexte — ou encore la procédure ou le système — dans lequel la tâche est accomplie (par exemple, favoriser la concentration) pour réduire les probabilités que ces erreurs surviennent.
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Échouer à réagir adéquatement à un imprévu
Cette situation survient le plus souvent lorsque l’opérateur fait face à une situation imprévue et qu’il applique de manière incorrecte un réflexe habituel (qui se révélera inadéquat). En d’autres termes, l’opérateur croit que sa réponse est adéquate au moment où il l’applique alors que ce n’est pas le cas. Ce type d’erreurs dans la prise de décisions peut être attribué à un manque d’expérience ou de formation.
Une stratégie de choix dans un tel cas est de développer pour la formation un certain nombre de cas que l’opérateur n’est pas susceptible de rencontrer souvent dans l’installation (et leur réponse adéquate). Cela, dans le but de compenser la longue expérience de terrain habituellement nécessaire pour prendre ces situations en main.
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Rendre la réponse à une formation, inefficace
Un réflexe fréquent consiste à stopper l’analyse dès qu’on découvre l’erreur de l’opérateur, ce qui fait qu’on ne pousse pas la réflexion assez loin pour trouver la racine du problème et le corriger de manière définitive.
Dans un tel cas, la formation peut s’avérer une bonne solution comme elle peut ne pas l’être. Et même si elle l’est, ce ne sont pas tous les types de formation qui conviendront.
Voici cinq étapes à suivre pour s’assurer que la formation représente le bon remède :
- Identifiez la racine du problème en procédant à une analyse complète à l’aide de la méthode des « 5 pourquoi » ou de toute autre méthode efficace.
- Déterminez si la solution exige une formation (ou plutôt la restructuration d’un procédé, d’une procédure ou d’un système).
- Déterminez si la formation s’applique à tous les opérateurs, à une équipe ou à un individu en particulier, et si elle doit porter sur la révision des notions de base ou inculquer une pratique plus poussée.
- Gardez en tête que la formation elle-même puisse faire partie du problème et nécessiter d’être améliorée que ce soit sur le plan du contenu, de sa structure ou de son application.
- Évaluez les résultats de la formation corrective et considérez-la comme une composante de vos meilleures pratiques.
